メイン画像

メンズリゼTOP > 無料カウンセリング

無料カウンセリング 予約フォーム

ご注意

下記フォームからの予約につきましては、仮予約となります。

・診療時間外の場合には、翌診療日にご予約の確認をさせていただき、ご予約確定となります。
・ご予約は先着順となっております。
ご予約が重複する場合には、ご希望日時でのご案内が出来ない場合がございます。予め、ご了承ください。

未成年の方は、親権者同意書が必要となります。 ダウンロードはこちら
・14歳未満のご契約はお断りさせていただいております。
・高校生以下の方は親権者の同伴が必要となります。
・親権者同意書の内容確認のため、親権者に連絡させていただく場合がございます。

【お急ぎの方は、下記よりお電話にてお問い合わせください。】
メンズリゼ新宿:0120-562-535 / メンズリゼ渋谷:0120-554-568 / メンズリゼ大宮:0120-601-222
メンズリゼ横浜:0120-635-222 / メンズリゼ大阪梅田:0120-715-716 / メンズリゼ心斎橋:0120-652-216
メンズリゼ神戸三宮:0120-966-290 / メンズリゼ京都四条:0120-966-290 / メンズリゼ名古屋栄:0120-230-160
メンズリゼ仙台:0120-738-730 / メンズリゼ新潟:0120-949-193 / メンズリゼ広島:0120-82-5588
メンズリゼ福岡天神:0120-515-254
※メンズリゼ新宿以外は、リゼクリニック受付が対応させていただきます。

メンズリゼ青森:0120-107-286 / メンズリゼ盛岡:0120-107-286 / メンズリゼいわき:0120-107-455
メンズリゼ郡山:0120-107-286 / メンズリゼ四日市:059-325-7148
※メンズリゼ式脱毛導入院は、各クリニック受付が対応いたします。

必須  お名前

例:山田 太郎

必須  フリガナ

例:ヤマダ タロウ

必須  診療歴

  
「ある」の方は カルテNo

必須  年齢

必須  学生

  

※現在有効な学生証をお持ちの方は「はい」をお選びください。
 (予備校生含む)
※来院時に学生証のご提示が必要となります。

必須  電話番号

例:03-0000-0000 携帯も可

必須  メールアドレス
※確認のため再入力ください

例:taro@xxx.co.jp

例:taro@xxx.co.jp

※メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせていただきます。

必須  医院のご希望

     
  

     
     

必須  ご予約の内容


※予約状況により、ご希望に添えない場合もございます。

必須  ご希望のお日にちと
     開始時間

第一希望
第二希望
第三希望

※当日、翌日のご予約は、お電話にてお願いいたします。
※青森・盛岡・いわき・郡山・四日市をご希望の方は、クリニック案内にて診療時間をご確認ください。

必須  ご希望の連絡方法

  

  【電話の方】連絡希望時間帯



※青森・盛岡・いわき・郡山・四日市をご希望の方は、クリニック案内にて診療時間をご確認ください。

必須  ご希望の脱毛箇所

【脱毛セット】
※デリケートゾーンを含むセットプランのご予約は横浜・青森・盛岡・いわき・郡山・四日市では受け付けておりません。
※【就活脱毛】のご予約は青森・盛岡・いわき・郡山・四日市では受け付けておりません。
※【エチケット脱毛】のご予約は横浜・盛岡・いわき・郡山・四日市では受け付けておりません。

【エチケット脱毛】

【顔】
※耳毛脱毛、鼻毛脱毛は横浜・新潟・青森・盛岡・いわき・郡山・四日市では受け付けておりません。

【胴体】

【腕】

【デリケートゾーン】
 ※横浜・新潟・青森・盛岡・いわき・郡山・四日市では受け付けておりません。

【足】

必須  乗り換え割希望


※各キャンペーンの併用はできません。
※モニターキャッシュバックの募集院は現在ございません。
カウンセリングから施術までのご予約の場合、ご希望のお支払方法をお選びください          


※定額プラン(医療ローン)は審査があります。
※横浜・青森・盛岡・いわき・郡山・四日市では定額プランを実施しておりませんが、医療ローンを利用した分割払いをご希望の方は「定額プラン(医療ローン)」をご選択ください。
お悩み・ご質問

■個人情報取り扱いについての事前同意

下記「ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて」の内容をご確認、ご同意のうえ、「記入内容の確認」へお進みください。

ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて

当院は、プライバシーを尊重すべき重要なものとして認識しており、当院のウェブサイトご利用の際にご提供いただくお客さまの個人情報を慎重に取り扱い、プライバシーの保護に努めております。個人情報の取り扱いに関しては、個人情報保護方針に従って行動しています。

1.利用目的について

・ウェブサイトからのご予約の受付、お問い合わせに対する対応のため
・患者さま、利用者さまへ適切な医療サービスの提供のため
・クリニック事務・管理を適切に行うため
・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等の意思確認。また、その申請に対応するために利用します。
※以上の目的以外で患者さま、利用者さまの情報を利用する場合、患者さま、利用者さまご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。

2.個人情報の第三者提供について

当院は、患者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示、提供いたしません。
 ・法令に基づく場合
 ・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合
 ・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
 ・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行するに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

3.セキュリティについて

個人情報保護のためのセキュリティとしてSSL(Secure Sockets Layer)というデータ暗号化技術を使用しております。

4.容易に認識出来ない方法による取得について

クッキーやウェブ・ビーコン等、個人情報を収集されていると容易に認識できない方法によって、患者さま、利用者さまの個人情報を収集することはありません。

5.個人情報の委託について

検体検査等のため他機関へ業務委託する場合などは、当該機関から機密保持に関する誓約書を取得し、個人情報の保護に努めます。

6.個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否について

当院へご提出いただいた個人情報については、開示、訂正、追加、提供の拒否等の要求が出来ます。詳しくは下記個人情報管理係までご連絡ください。

医療法人社団 風林会 メンズリゼ 個人情報管理係
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-10-19 西新宿ビル4F
TEL:03-5155-6535   Mail:info@btsj.jp

上記個人情報の取り扱いについて同意していただけますか?

ヒゲ脱毛専門ページはこちら

お問い合わせ

再診予約

無料カウンセリング予約