メイン画像

メンズリゼTOP > 無料カウンセリング

無料カウンセリング 予約フォーム

ご注意

下記フォームからの予約につきましては、仮予約となります。
※こちらは男性専用の予約フォームです。 ▸女性の方はこちら

・診療時間外の場合には、翌診療日にご予約の確認をさせていただき、ご予約確定となります。
・ご予約は先着順となっております。
ご予約が重複する場合には、ご希望日時でのご案内が出来ない場合がございます。予め、ご了承ください。

【未成年の方は、親権者同意書が必要となります。】
メンズリゼ新潟
青森、盛岡、いわき、郡山
その他のメンズリゼ
・14歳未満のご契約はお断りさせていただいております。
・高校生以下の方は親権者の同伴が必要となります。
・親権者同意書の内容確認のため、親権者に連絡させていただく場合がございます。 ▸詳しくはこちら

【ご本人様以外の同席をご希望の方】
青森、盛岡、いわき、郡山でのカウンセリングをご希望の方は、同席承諾書が必要となります。
▸ダウンロードはこちら

【お急ぎの方は、下記よりお電話にてお問い合わせください。】
メンズリゼ新宿:0120-562-535 / メンズリゼ渋谷:0120-554-568 / メンズリゼ大宮:0120-966-290
メンズリゼ柏:0120-966-290 /メンズリゼ横浜:0120-635-222 / メンズリゼ大阪梅田:0120-966-290
メンズリゼ心斎橋:0120-652-216 / メンズリゼ神戸三宮:0120-966-290 / メンズリゼ京都四条:0120-966-290
メンズリゼ名古屋栄:0120-966-290 / メンズリゼ名古屋駅前:0120-966-290 / メンズリゼ仙台:0120-738-730
メンズリゼ新潟:0120-949-193 / メンズリゼ広島:0120-82-5588 / メンズリゼ福岡天神:0120-515-254
※メンズリゼ新宿以外は、リゼクリニック受付が対応させていただきます。

メンズリゼ青森:0120-107-286 / メンズリゼ盛岡:0120-107-286 / メンズリゼいわき:0120-107-455
メンズリゼ郡山:0120-107-286
※提携院は、各クリニック受付が対応いたします。

必須  医院のご希望

      
       
   

      
      

必須  お名前

例:山田 太郎

必須  フリガナ

例:ヤマダ タロウ

必須  診療歴

  
「ある」の方は カルテNo

必須  年齢

必須  学生

  

※現在有効な学生証をお持ちの方は「はい」をお選びください。
 (予備校生含む)
※来院時に学生証のご提示が必要となります。
     

※学割適用には、来院時に学生証のご提示が必要となります。
※高校在学中の方は保護者の同伴が必要です。

必須  電話番号

例:03-0000-0000 携帯も可

必須  メールアドレス
※確認のため再入力ください

例:taro@xxx.co.jp

例:taro@xxx.co.jp

※メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせていただきます。

必須  ご予約の内容


※予約状況により、ご希望に添えない場合もございます。
※「ペア割」希望の方はカウンセリングのみとなります。

必須  ご希望のお日にちと
     開始時間

第一希望
第二希望
第三希望

※当日、翌日のご予約は、お電話にてお願いいたします。

必須  ご希望の連絡方法

  

  【電話の方】連絡希望時間帯

必須  ご希望の脱毛箇所

【トライアル脱毛】



【脱毛セット】

【エチケット脱毛】

【顔】

【胴体】

【腕】

【デリケートゾーン】

【足】

必須  脱毛の経験がある


※エステサロン・クリニックで脱毛サービスをご利用していたことがわかる書面(会員証・契約書控)をお持ちの方は「はい」をお選びください。
※乗り換え割りの適用は来院時に上記のご提示が必要になります。
※「乗り換え割り」でトライアル希望の方は、希望部位を1箇所ご記入ください。(「鼻下」「ひざ~足首」など)

必須  ペア割希望


※2名以上でご来院いただき、当日に同時契約していただいた方が対象となります。
※学割のみ併用ができます。(学割以外とは併用不可)
※メンズリゼ新宿は男性患者様のみの受付となります。

【来院人数】

  
※ご本人様も含めた人数
※4人以上をご希望の方は、2人ずつなど人数を分けてお申し込みください。


お連れ様(1)

【お名前】お連れ様(1)



【フリガナ】お連れ様(1)



【性別】お連れ様(1)

  


【年齢】お連れ様(1)



【学生】お連れ様(1)

  
     

【学割の併用】お連れ様(1)

  
※学割をご希望の方は学生証の提示が必要となります。


【希望プラン】お連れ様(1)

※ご希望のプランを1つお選びください。

●脱毛セット

●エチケット脱毛

●顔

●胴体

●腕

●デリケートゾーン

●足

お連れ様(2)

【お名前】お連れ様(2)



【フリガナ】お連れ様(2)



【性別】お連れ様(2)

  


【年齢】お連れ様(2)



【学生】お連れ様(2)

  
     

【学割の併用】お連れ様(2)

  
※学割をご希望の方は学生証の提示が必要となります。


【希望プラン】お連れ様(2)

※ご希望のプランを1つお選びください。

●脱毛セット

●エチケット脱毛

●顔

●胴体

●腕

●デリケートゾーン

●足

カウンセリングから施術までのご予約の場合、ご希望のお支払方法をお選びください          


※定額プラン(医療ローン)は審査があります。
お悩み・ご質問

■個人情報取り扱いについての事前同意

下記「ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて」の内容をご確認、ご同意のうえ、「記入内容の確認」へお進みください。

ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて

当院は、プライバシーを尊重すべき重要なものとして認識しており、当院のウェブサイトご利用の際にご提供いただくお客さまの個人情報を慎重に取り扱い、プライバシーの保護に努めております。個人情報の取り扱いに関しては、個人情報保護方針に従って行動しています。

1.利用目的について

・ウェブサイトからのご予約の受付、お問い合わせに対する対応のため
・患者さま、利用者さまへ適切な医療サービスの提供のため
・クリニック事務・管理を適切に行うため
・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等の意思確認。また、その申請に対応するために利用します。
※以上の目的以外で患者さま、利用者さまの情報を利用する場合、患者さま、利用者さまご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。

2.個人情報の第三者提供について

当院は、患者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示、提供いたしません。
 ・法令に基づく場合
 ・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合
 ・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
 ・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行するに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

3.セキュリティについて

個人情報保護のためのセキュリティとしてSSL(Secure Sockets Layer)というデータ暗号化技術を使用しております。

4.容易に認識出来ない方法による取得について

クッキーやウェブ・ビーコン等、個人情報を収集されていると容易に認識できない方法によって、患者さま、利用者さまの個人情報を収集することはありません。

5.個人情報の委託について

検体検査等のため他機関へ業務委託する場合などは、当該機関から機密保持に関する誓約書を取得し、個人情報の保護に努めます。

6.個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否について

当院へご提出いただいた個人情報については、開示、訂正、追加、提供の拒否等の要求が出来ます。詳しくは下記個人情報管理係までご連絡ください。

医療法人社団 風林会 メンズリゼ 個人情報管理係
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-10-19 西新宿ビル4F
TEL:03-5155-6535   Mail:info@btsj.jp

上記個人情報の取り扱いについて同意していただけますか?

お問い合わせ

再診予約

無料カウンセリング予約