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患者さまへお願い

◆ご来院前
発熱や咳など呼吸器症状のある方、新型コロナウイルス感染症と診断された方と濃厚接触歴がある方は、必ず事前に保健所あるいは医療機関に相談し、指示を受けていただきますようお願いします。
また体温が37.5度以上の患者さまは、当日の診療は致しかねますので予めご了承ください。

◆ご来院時
ご来院の際は、感染対策のため下記4項目のご協力をお願いいたします。
・マスク着用の上ご来院
・手洗い・手指消毒
・ご自宅での検温
・感染予防のための受診前チェックリスト記入
ご来院時に受付にて、受診前チェックリストをお渡しいたします。
体温が37.5度以上の発熱が認められた場合、受診前チェックリストにより体調不良と当院が判断した場合は、当日の受診(カウンセリング、施術、診察等)をお断りさせていただく場合がございます。予めご了承ください。


▽予めご一読をお願いします▽

当院で使用している受診前チェックリスト

STEP1:ご希望の場所を選択してください。

必須  ご希望の院























STEP2:ご予約方法をお選びください

カレンダー予約

空き時間の確認・予約

※ペア割利用でのご予約、または当日のご予約はお電話にてお申し込みください。
※電話予約は各院診療時間内のみ受け付けております。

電話予約
新宿 渋谷
銀座 町田
立川 大宮
柏 横浜
大阪梅田 心斎橋
神戸三宮 京都四条
名古屋栄 名古屋駅前
仙台院 新潟院
広島院 福岡天神

※メンズリゼ新宿以外は、リゼクリニック受付が対応させていただきます。
※ペア割利用でのご予約、または当日のご予約はお電話にてお申し込みください。
※電話予約は各院診療時間内のみ受け付けております。

提携院

青森 八戸
盛岡 いわき
郡山

お電話でもご予約を受け付けております。
メール予約

必須  お名前

必須  フリガナ

必須  診療歴

「ある」の方は カルテNo

必須  年齢

親権者同意書

【未成年の方は親権者同意書が必要となります。】
ご希望の院のものを下記よりダウンロードして必ずご持参ください。
▸メンズリゼ横浜(ダウンロード)
▸メンズリゼ新潟(ダウンロード)
▸提携院(ダウンロード)
▸その他のメンズリゼ(ダウンロード)
・高校生以下の方は親権者の同伴が必要です。
・14歳未満のご契約はお断りさせていただいております。
・親権者同意書の内容確認のため、親権者にご連絡させていただく場合があります。

必須  学生



※現在有効な学生証をお持ちの方は「はい」をお選びください。
 (予備校生含む)
※来院時に学生証のご提示が必要となります。


※学割適用には、来院時に学生証のご提示が必要となります。
※高校在学中の方は保護者の同伴が必要です。

必須  電話番号

必須  メールアドレス
※確認のため再入力ください

※メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせていただきます。

必須  ご予約の内容


※予約状況により、ご希望に添えない場合もございます。
※「ペア割」希望の方はカウンセリングのみとなります。

必須  ご希望のお日にちと
     開始時間

第一希望

第二希望

第三希望

※当日、翌日のご予約は、お電話にてお願いいたします。

必須  ご希望の連絡方法

 【電話の方】連絡希望時間帯

必須  ご希望の脱毛箇所

【脱毛セット】

【顔】

【胴体】

【腕】

【デリケートゾーン】

【足】

必須  希望回数


必須  脱毛の経験がある


※エステサロン・クリニックで脱毛サービスをご利用していたことがわかる書面(会員証・契約書控)をお持ちの方は「はい」をお選びください。
※乗り換え割りの適用は来院時に上記のご提示が必要になります。

必須  ペア割希望


※1回、3回コースは対象外です。
※2名以上でご来院いただき、当日に同時契約していただいた方が対象となります。
※学割のみ併用ができます。(学割以外とは併用不可)
※メンズリゼ新宿は男性患者様のみの受付となります。

【来院人数】


※ご本人様も含めた人数
※4人以上をご希望の方は、2人ずつなど人数を分けてお申し込みください。


お連れ様(1)

【お名前】お連れ様(1)



【フリガナ】お連れ様(1)



【性別】お連れ様(1)


【年齢】お連れ様(1)



【学生】お連れ様(1)


【学割の併用】お連れ様(1)


※学割をご希望の方は学生証の提示が必要となります。


【希望プラン】お連れ様(1)

※ご希望のプランを1つお選びください。

●脱毛セット


  • ※セレクト全身脱毛は、【顔】以下の単部位から5部位を選んでチェックしてください。

●顔

●胴体

●腕

●デリケートゾーン

●足

●全身脱毛


  • ※単部位から5部位を選んでチェックしてください。

●部位セット

●単部位(上半身)

●単部位(下半身)

●単部位(VIO)

●単部位(顔)

お連れ様(2)

【お名前】お連れ様(2)



【フリガナ】お連れ様(2)



【性別】お連れ様(2)


【年齢】お連れ様(2)



【学生】お連れ様(2)


【学割の併用】お連れ様(2)


※学割をご希望の方は学生証の提示が必要となります。


【希望プラン】お連れ様(2)

※ご希望のプランを1つお選びください。

●脱毛セット


  • ※セレクト全身脱毛は、【顔】以下の単部位から5部位を選んでチェックしてください。

●顔

●胴体

●腕

●デリケートゾーン

●足

●全身脱毛


  • ※単部位から5部位を選んでチェックしてください。

●部位セット

●単部位(上半身)

●単部位(下半身)

●単部位(VIO)

●単部位(顔)

カウンセリングから施術までのご予約の場合、ご希望のお支払方法をお選びください



※現金、クレジットカード以外のお支払いには審査があります。
お悩み・ご質問

■個人情報取り扱いについての事前同意

下記「ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて」の内容をご確認、ご同意のうえ、「記入内容の確認」へお進みください。

ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて

当院は、プライバシーを尊重すべき重要なものとして認識しており、当院のウェブサイトご利用の際にご提供いただくお客さまの個人情報を慎重に取り扱い、プライバシーの保護に努めております。個人情報の取り扱いに関しては、個人情報保護方針に従って行動しています。

1.利用目的について

・ウェブサイトからのご予約の受付、お問い合わせに対する対応のため
・患者さま、利用者さまへ適切な医療サービスの提供のため
・クリニック事務・管理を適切に行うため
・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等の意思確認。また、その申請に対応するために利用します。
※以上の目的以外で患者さま、利用者さまの情報を利用する場合、患者さま、利用者さまご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。

2.個人情報の第三者提供について

当院は、患者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示、提供いたしません。
・法令に基づく場合
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合
・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行するに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

3.セキュリティについて

個人情報保護のためのセキュリティとしてSSL(Secure Sockets Layer)というデータ暗号化技術を使用しております。

4.容易に認識出来ない方法による取得について

クッキーやウェブ・ビーコン等、個人情報を収集されていると容易に認識できない方法によって、患者さま、利用者さまの個人情報を収集することはありません。

5.個人情報の委託について

検体検査等のため他機関へ業務委託する場合などは、当該機関から機密保持に関する誓約書を取得し、個人情報の保護に努めます。

6.個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否について

当院へご提出いただいた個人情報については、開示、訂正、追加、提供の拒否等の要求が出来ます。詳しくは下記個人情報管理係までご連絡ください。

医療法人社団風林会 個人情報管理係
〒169-0072
東京都新宿区大久保2-4-12
新宿ラムダックスビル8F
TEL:03-5155-6535(平日10:00~19:00)
MAIL:info@btsj.jp

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